Cirugía de la diabetes tipo 2: un nuevo concepto del que todos los médicos debemos ser participes.

La revista del Ilustre Colegio de Médicos de Zaragoza publicó este artículo en mayo de 2014 para fomentar el conocimiento de la cirugía de la diabetes, cirugía metabólica.

 

También el 15 de mayo de 2014  en el salón de actos Ramón y Cajal del Ilustre Colegio de Médicos de Zaragoza se celebró una jornada con ponencias de expertos. Podéis ver la introducción al "Concepto de cirugía de la diabetes tipo 2" del Dr. Resa en:

 

http://youtu.be/aajU_OOkoC8

http://youtu.be/5_RbBvnNNOs

 

En España, la posibilidad de utilizar la cirugía gastrointestinal como tratamiento capaz de revertir o mejorar la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está cobrando cada vez mayor interés. Sin embargo, ante la ausencia de consensos bien establecidos donde esta opción figurase en los algoritmos de tratamiento, se generó un inusitado interés entre algunos colectivos profesionales por posicionar a la cirugía metabólica como un procedimiento universal útil en un gran número de pacientes diabéticos. Por ello, a principios del año 2013, representantes de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, la Sociedad Española de la Diabetes, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad y la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas, firmaron un documento de posicionamiento que reflejase con claridad las indicaciones del tratamiento quirúrgico de la DM2 en nuestro entorno, así como los criterios de valoración de resultados. Hay que agradecer el enorme esfuerzo que las sociedades médicas han realizado para la elaboración del documento de consenso, aportando todos sus conocimientos y  experiencia en el manejo de la diabetes.

Desde Zaragoza, el Dr. Joaquín Resa, vocal de enfermedades y cirugía metabólica de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas, fue pionero en impulsar dicho documento, buscando los apoyos de los endocrinólogos que pusieran en marcha el proyecto. Era necesario dar cobertura, y a su vez control, a este nuevo campo de la cirugía. Una vez llegado a un acuerdo con las especialidades médicas, ha elaborado una base de datos nacional para recoger la experiencia de los cirujanos que practican este tipo de intervenciones en nuestro país y es su propósito difundir el conocimiento de este nuevo tratamiento de la diabetes tipo 2 entre el mayor número de compañeros posible, de modo que la cirugía metabólica no sea algo extraño al saber médico y todos seamos partícipes del éxito en el tratamiento de los pacientes.

Por estas razones recogemos esta entrevista y la tarde del 15 de mayo en el salón de actos Ramón y Cajal del Ilustre Colegio de Médicos de Zaragoza (Ruiseñores) se celebróuna jornada con ponentes expertos en el tema. Creemos oportuna la presencia de el mayor número de compañeros posible ya que son muchas especialidades las implicadas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones: endocrinólogos, internistas, médicos de familia, cardiólogos, oftalmólogos, nefrólogos, cirujanos generales y vasculares, etc.

¿Qué es la cirugía metabólica? Dr. Resa.

La cirugía metabólica es aquella que actuando sobre el aparato digestivo produce cambios metabólicos con los que se obtiene beneficios de salud, mejorando o eliminando la diabetes, la dislipemia, la hipertensión arterial, etc, etc, todo ello para evitar el riesgo cardiovascular, el riesgo de sufrir un infarto cardiaco y cerebral y las lesiones que la diabetes produce en la retina, los riñones, los nervios etc. Por tanto, este nuevo concepto, principalmente, está encaminado a tratar la diabetes tipo 2.

¿Cómo surge ese concepto de cirugía metabólica?

Es conocido desde hace muchos años, que los pacientes obesos mórbidos al operarse mejoran las patologías asociadas a su obesidad, entre ellas y muy espectacularmente la diabetes tipo 2. Es tal la mejoría, que los investigadores, las sociedades científicas y médicas han propuesto poder operar pacientes diabéticos tipo 2 no obesos mórbidos. Han bajado el listón de peso para poder indicar la cirugía bariátrica en este grupo de pacientes con diabetes tipo 2.

¿Cómo habéis contribuido al desarrollo de este nuevo concepto de cirugía de la diabetes?

Primero adaptando las operaciones a las necesidades de los pacientes, segundo compartiendo las estadísticas con la comunidad científica y tercero proponiendo y desarrollando un documento de posicionamiento entre varias sociedades científicas para regular la cirugía de la diabetes. Con este documento los endocrinólogos han aceptado la cirugía metabólica como beneficiosa y la han introducido sus esquema de tratamiento.

¿Entonces, actualmente, a quien se puede indicar estas operaciones?

Esto debe quedar muy claro: La indicación es para pacientes con diabetes tipo 2 y un cierto sobrepeso o una cierta obesidad, que corresponde a más de 15 kg sobre su peso ideal. Hay que hacer hincapié, en que esta cirugía no está indicada en diabetes tipo 1, ni pacientes delgados. Además, la indicación la realizará un grupo de multidisciplinar, donde los médicos, endocrinólogos e internistas tienen mucho que decir, ya que deben definir que la diabetes está mal controlada mediante tratamiento médico y la cirugía va a aportar mejor control, considerando como objetivo, la resolución.

¿Todo el mundo puede realizar este tipo de intervención?

Las sociedades médicas y quirúrgicas son claras: este tipo de cirugía lo deben hacer cirujanos expertos en cirugía de bariátrica, con larga experiencia en cirugía de la obesidad. La Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad controla la formación y la acreditación de estos cirujanos, no de un modo restrictivo sino más bien por seguridad y para que esta cirugía se expanda poco a poco con resultados favorables.

Si la diabetes tipo 2 con sobrepeso puede resolverse mediante cirugía metabólica ¿por qué algunos médicos no apoyan este tratamiento?

Porque desconocen que la cirugía de la diabetes, la cirugía metabólica, existe y ese desconocimiento les hace desconfiar.

Muchas veces, los cirujanos bariátricos nos preguntamos ¿cómo es posible que una cirugía con resultados tan espectaculares esté llegando tan lentamente a los pacientes? La resolución de la diabetes tipo 2 es un tema muy conocido y comprobado en la cirugía bariátrica y metabólica. Los pacientes dejan todo tipo de medicación, incluida la insulina en un porcentaje muy elevado, más con unas técnicas que con otras. Cuando la técnica es malabsortiba, como el bypass biliopancreático o bypass gastroileal, puede superar el 90% de resolución. Esto es una realidad. Sin embargo, cuando un paciente que tiene esta información acude a su médico para solicitarle consejo,  es frecuente que su doctor le diga que desconoce que esto pueda ser así, o lo que es peor, que esta cirugía no existe, que es mentira y que la diabetes no se puede "curar". Esta respuesta es frecuente y está relacionada con nuestra incapacidad transmitir nuestros conocimientos a todos y cada uno de nuestros compañeros. Necesitamos más tiempo y más medios para formar a doctores de muy diversas especialidades y situaciones geográficas. También debemos infundir la confianza respecto a las posibilidades, que todos juntos tenemos, de aproximarnos a una solución de la diabetes tipo 2, de cambiar el curso de una enfermedad crónica.

Nos cuesta admitir que se "cure" una enfermedad que consideramos crónica. Es un problema utilizar el término "cura". Por eso se prefiere el término  "resuelve" y por eso se ha definido lo que significa "resuelve": Normalizar la glucemia y la hemoglobina glicosilada, dejando la medicación. Cuando firmamos el documento de posicionamiento entre los miembros de las juntas directivas de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEO) y la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas (SECO), los cirujanos nos llevamos una grata sorpresa: los endocrinólogos no pretendían que "curásemos" a los pacientes, solo con que los mejorásemos y los pudieran controlarlos mejor era suficiente. Esto aun nos da más cancha. Tenemos más posibilidades de indicación y abre un campo muy importante de colaboración entre nuestras especialidades. Debemos pensar que los que firmaron ese documento, son personas abiertas, estudiosas y las cabezas de sus sociedades. Otros médicos son contrarios a la idea. Algunos temen perder pacientes, cuando lo que realmente sucede es lo contrario: ganan pacientes. Ganan pacientes a los cuales pueden hacer un seguimiento indefinido, estando dichos pacientes más sanos y felices para el resto de su vida. Resolver la diabetes de sus pacientes, proporciona un prestigio superior a los endocrinólogos, internistas o médicos en general, que son capaces de colaborar con un cirujano metabólico.

En 1995, un cirujano norteamericano, Pories, ya escribió un artículo que decía algo así: "¿quién lo iba a pensar? Una operación prueba ser la terapia más efectiva para la diabetes méllitus del adulto". (Pories: “Who Would Have Thought It? An Operation Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus”. Ann Surg 1995; 222:  339-352.). Esto lo conocemos hace muchos años los cirujanos. Es una lucha titánica la que tenemos con otras especialidades para que lo asimilen. Tal es la situación que desde el años 2007, gracias a la habilidad de Rubino, un cirujano italiano formado en EEUU, los cirujanos han entrado en la política de las sociedades mundiales, entre ellas en la Federación Internacional de la Diabetes (IDF), con el fin de tener voz científica y social. Lo mismo hemos querido hacer en España los cirujanos de SECO.

En el años 2007, después de volver de dar Conferencias en el Congreso Latinoamericano de Cirugía de la Obesidad, donde este tema estaba estallando y ya no se podía parar, acudí a hablar con un prestigioso  endocrinólogo de la Facultad de Medicina de Zaragoza para pedirle consejo. Yo tenía una convulsión interna: ¿Cómo si yo puedo aplicar un tratamiento que resuelve la diabetes y todo el síndrome metabólico, no voy a aplicarlo? y si lo aplico ¿Cómo vamos a seleccionar a tantos pacientes en una sanidad pública que no puede asumir determinados gastos en un momento concreto? Yo tenía un dilema ético y así se lo manifesté al endocrinólogo. Él, entusiasmado, me contestó: "No es un dilema ético, es científico ¿qué técnica vamos aplicar? A estos pacientes hay que operarlos". Y continuó:  "por lo menos a los que han sufrido un infarto".  Entonces me enseñó unas diapositivas en las que demostraba como las expectativas de vida se minimizaban para los infartados con DMT2 y añadió: "Esto los médicos no  hemos podido  disminuirlo jamás, la evolución fatal sigue siendo la misma desde hace muchísimo tiempo".  Esto fija nuestro objetivo: disminuir el riesgo cardiometabólico, evitar infartos cardiacos, cerebrales, amputaciones de extremidades inferiores, cegueras, insuficiencia renales, impotencia, etc. ¿Cómo no vamos a esforzarnos por ello? ¿Cómo no vamos a aplicar una cirugía, que por el momento, es el único tratamiento que resuelve la diabetes tipo 2?

En Aragón tratamos de que esta cirugía se hiciera en la sanidad pública. Hicimos alguna aprueba; pero cuestiones económicas no han dejado crecer las indicaciones. La primera paciente que operé con indicación de cirugía de la diabetes, sin obesidad mórbida, la hice en el Hospital Royo Villanova y seguramente es la primera de España. Al no poder desarrollarnos en la sanidad pública tuve que aplicar el tratamiento en la sanidad privada; pero sigo luchando por fomentar este tipo de cirugía desde la vocalía de enfermedades y cirugía metabólica de SECO y desde mi propia persona siempre que puedo.

Esto es una lucha humana muy superior que el mero hecho de tener casos y estadísticas. Hay infinidad de artículos y experiencias que apoyan este tratamiento y entre todo, el propio posicionamiento de la IDF. Tenemos infinidad de datos que podríamos  ofrecer.  Los cirujanos estamos cansados de discutir cuestiones que algunos endocrinólogos aun no han asumido. El año pasado, yo estaba moderando una mesa de cirugía metabólica en el congreso SECO-SEEDO.  En un momento determinado un endocrinólogo empezó a criticar a un cirujano muy importante. Las críticas se estaban intensificando. El cirujano le dijo: "¿Usted ha hecho que alguno de sus pacientes dejase su medicación contra la diabetes? ¿Lo ha conseguido en uno solo?  Yo en cientos".

Este es un tema muy importante que la sociedad no se ha tomado en serio. Me gustaría que entres en www.doctorres.es y al final de la página piques en mi Facebook o en el canal de YouTuve. Puedes ver la noticia de la TV del día mundial de la diabetes y varios testimonios. Te recomiendo que escuches como mínimo el de Félix Rueda. Real como la vida misma. Esto no tiene truco como las estadísticas. Esto son vivencias humanas. Cuando has sentido y has interiorizado una experiencia como estas adquieres un compromiso, adquieres la obligación de ofrecer el mismo tratamiento a otras personas. No te puedes parar. Debes tratar de mejorar la terapéutica que tenias, la que tienes y la que tendrás.