Cirugía de la diabetes tipo 2, problema ético frente a problema científico.

El Dr. Resa, coordinador de la Unidad de Cirugía de la Obesidad y el Metabolismo de la Clínica Montpellier de Zaragoza y cirujano bariátrico del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, haciendo eco de los conocimientos que en el mundo se estaban desarrollando, presentó a finales del 2007 los resultados de sus pacientes diabéticos obesos mórbidos con una resolución de la diabetes en más del 97 % de los casos. En septiembre de 2008 aportó sus resultados de diabéticos operados no obesos mórbidos a una estadística de cooperación mundial que el Dr. Rubino presentó en el primer Congreso Mundial de Cirugía de la Diabetes celebrado en New York.

Pero lo más convincente ha sido ver como pacientes del Dr. Resa presentaban su testimonio ante el público en una sesión celebrada el 5 de febrero de 2009. Aquí no se trataba de datos, no había cifras, se trataba de personas que han dejado de precisar tratamiento, que han ganado en calidad de vida y como ellos mismos manifiestan “han nacido de nuevo el día que se operaron”.

Ya conocíamos que personas muy obesas con patologías asociadas a su obesidad podían encontrar una solución a sus problemas mediante la cirugía bariátrica, la que se ha venido llamando: “Reducción de estómago”. Lo que no sabíamos y en la actualidad se nos está comunicando en sesiones como la que el Dr. Resa presentó en la Clínica Montpellier es que la diabetes puede tratarse con esas mismas operaciones, modificadas para tratar pacientes menos obesos.

En el año 1995 Pories publicaba un retador artículo en el que se preguntaba, tras observar los resultados en los pacientes operados de obesidad, si quizá fuese la cirugía el tratamiento más efectivo contra la diabetes. En el año 2004 Rubino publicaba los resultados de la exclusión duodenal en modelo animal con diabetes tipo 2 y en 2008 sugería la cirugía como un nuevo tratamiento para la diabetes.

Posteriormente se han sucedido las experiencias y publicaciones en el mismo sentido como la de Gan, Dixon, Boza etc.

Los cirujanos de todo el mundo estamos apreciando, sobre pacientes individuales, sobre nuestros pacientes, sobre personas, que la cirugía metabólica soluciona la diabetes tipo 2. Sin embargo, los sistemas de salud y compañías de seguros se encuentran reacios a incorporal esta cirugía a sus catálogos de prestaciones, a pesar de que se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico de un diabético es más barato que el tratamiento médico. El problema estriba en el hecho de que el porcentaje de personas de una población que sufre diabetes tipo 2 es tan elevado que no se podría atender su demanda. Si en nuestro sistema público tenemos listas de espera de obesidad mórbida, cuando esta se da en menos del 1% de la población española ¿Qué sucedería si se atendiese a un 7% de los españoles que pueden suponer los diabéticos? Evidentemente, hay que limitar las indicaciones de esta cirugía. Y aquí surge el dilema ético de un cirujano y en particular el del Dr. Resa ¿Cómo no aplicar la cirugía que sabemos está solucionando un problema? Y si la aplicamos ¿Cómo dar la mejor atención si no podemos ofrecerla a todos, o lo que es peor a nadie?

Cirugía de la diabetes tipo 2 en pacientes no obesos mórbidos, algo más que adelgazar.

En el año 2006 un investigador Italiano afincado en EEUU, el Dr. Rubino, trabajando con ratas genéticamente diabéticas confirma nuevamente que una bypass soluciona la diabetes y que al revertir el bypass, al deshacer el bypass, las ratas se vuelven otra vez diabéticas. Lo más asombroso es que en este caso las ratas no eran obesas, por lo tanto la resolución de la diabetes no está únicamente ligada al adelgazamiento, sino a algún otro mecanismo, como ya se sospechaba. Puesto que la derivación del duodeno, de modo que la comida no pase por el, soluciona la diabetes y la reoperación para volver a reestablecer el paso de la comida por el duodeno vuelve a generar diabetes en las citadas ratas, hace pensar que en el duodeno pudiera producirse algún mecanismo de “sobresaturación” que actuase interceptando la acción pancreática o que el paso de la comida a una zona distal del intestino estimulase la función pancreática. No se conoce por el momento como se mediaría el mecanismo en el intestino proximal, en el duodeno. Sin embargo, la posibilidad de existir un mecanismo que parta del intestino distal ya era relativamente conocida, a través del efecto de las incretinas. En 1902 Bayliss y Starling fueron los primeros en describir la conexión hormonal entre el intestino y el páncreas demostrando que la mucosa intestinal contenía secretina que provocaba la estimulación de la secreción exocrina del páncreas. En 1979 Creutzfeldt definió las incretinas como hormonas intestinales que estimulaban la secreción de insulina después de la llegada de nutrientes al intestino. Hoy se conoce que las incretinas se secretan en las células L del intestino delgado distal y colon. De ellas es la GLP-1 (7-37 y 7-36) la que más interés tiene en relación a su acción sobre el páncreas y a la mejoría de la diabetes. La GLP-1 estimula la secreción pancreática de insulina, mejora la acción de la insulina y reduce la resistencia a la insulina en le adiposito; pero además, incrementa la neogénesis de las células beta del páncreas, estimulando la diferenciación de las células beta progenitoras y la proliferación de las células beta, y en hígado, músculo y tejido adiposos tiene acciones "insulinomiméticas" directas para inducir lipogénesis y glucogénesis. El hecho de que la GLP-1 pueda estimular la producción de células beta pancreáticas, las células que producen la insulina, es muy sugestivo para pensar que la diabetes tipo 2 pudiera llagar a curarse, no solo resolverse, con la cirugía ya que la “sobre-estimulación” de la secreción de la GLP-1 en el intestino distal que proporciona el bypass “sobre-estimularía” de forma constante la repoblación de las células beta. Hay que advertir, que la acción de la GLP-1 es muy corta puesto que su vida media es muy breve al ser eliminada por la acción de la dipectil peptidasa IV (DPP-IV). El conocimiento de los citados fenómenos, ha hecho que diferentes laboratorios farmacéuticos hayan iniciado investigaciones y desarrollado medicamentos encaminados a tratar la diabetes tipo 2 en dos líneas: la producción de análogos a la GLP-1 y la producción de inhibidotes de la DPP-IV.
Los médicos, ya conocían el efecto de las incretinas desde hace mucho tiempo. Nauck lo describe en 1986 en un artículo de la revista Diabetology. La infusión de glucosa intravenosa en sujetos sanos, estimula la producción de insulina de un modo mucho menor que la sobrecarga de glucosa oral. Aproximadamente a los 60 minutos de iniciadas ambas pruebas se produce el máximo pico de producción de insulina. En los pacientes estimulados con glucosa intravenosa la insulina asciende a 0,1 nmol/l frente a los 0,6 nmol/l de la estimulación oral. La ingesta está contribuyendo a la mayor secreción de insulina y esto es debido al efecto de las incretinas, al efecto incretin. Este mismo efecto se produce en los diabéticos tipo 2; pero desafortunadamente, el efecto incretinas está disminuido en estos pacientes y la secreción de insulina mermada.
De este modo, las investigaciones del Dr. Rubino, relacionadas con el efecto incretin, concluyen que el bypass de un segmento corto de intestino proximal resuelve la diabetes tipo 2, independiente del volumen de la ingesta o malabsorción yl bypass del intestino proximal debe considerarse en el tratamiento de la diabetes tipo 2 al contribuir en la fisiopatología de la misma. Estas ideas, abren la posibilidad de operar a diabéticos no obesos mórbidos. En el año 2007, el Dr. Rubino, reúne en Roma a los endocrinólogos y cirujanos más influyentes del mundo en este tema y concluyen que “la cirugía gastrointestinal puede ser apropiada para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes entre 30 y 35 de BMI (Índice de masa corporal) que no tengan un control adecuado mediante el estilo de vida y el tratamiento médico”.

Nacimiento del concepto de cirugía de la diabetes tipo 2.

Desde hace muchos años, se venía experimentando que muchísimos pacientes con diabetes tipo 2 obesos mórbidos al ser operados resolvían su problema de sobrepeso y solucionaban su diabetes dejando toda su medicación, incluida la insulina. Tanto es así que en 1995 un cirujano norteamericano, el doctor Pories, con 15 años de seguimiento de este tipo de pacientes tituló uno de sus artículos: “¿Quién lo iba a pensar? Una operación prueba ser la terapia más efectiva en el adulto con diabetes méllitus”. En aquél momento, realizando un bypass gástrico que llamaron de Greenville, el 82,9 % de sus pacientes con diabetes tipo 2 consiguieron el control de sus glucemia. En caso de padecer intolerancia a la glucosa el control de la glucemia aún era superior, del 98,7 %. En el año 1982 ya se había sorprendido al apreciar las “curaciones” de diabéticos operados por obesidad mórbida mediante un su bypass gástrico; pero lo más sorprendente fue ver como el 83% seguían sin tomar medicación para la diabetes después de 14 años. Ninguna terapia había conseguido un resultado tan duradero y completo. Además, del grupo de pacientes operados solo 1% moría al año, mientras que el de no operados alcanzaba el 4.5 %. Estos hallazgos le llevaron a afirmar que la diabetes no es una enfermedad crónica de larga evolución sin tratamiento eficaz y como consecuencia los pacientes debían operarse lo más pronto posible. Similares resultados obteníamos cirujanos de todas las partes del mundo, dando por hecho que muchos pacientes se curarían al perder peso. Sin embargo, la observación más detenida de la evolución de los análisis de azúcar en sangre intrigó a los científicos al ver que la resolución de la diabetes se producía muy temprano, mucho antes de adelgazar. El descenso del azúcar y las necesidades de insulina se manifestaban en el postoperatorio inmediato, estando el paciente todavía en el hospital. A raíz de estos hallazgos, y puesto que en la cirugía del bypass se actúa sobre el intestino, en 1998, el doctor Hickey, compañero de Proles, publica un artículo en Annals of Surgery con este título tan sugerente: “Un nuevo paradigma para la diabetes méllitus tipo 2. ¿Podría ser esta una enfermedad del intestino?”. En esta ocasión, comparan los resultados de varios parámetros implicados en la diabetes entre pacientes tratados mediante bypass gástrico y un grupo control no operados. En todos los casos el resultado es mejor, como se puede ver en la gráfica, para los sometidos a la cirugía y lo que es más interesante y enigmático, la respuesta, la mejoría de la diabetes se produce inmediatamente a la intervención, sin apenas haber adelgazamiento. Por lo tanto, el adelgazamiento no explica por completo el control de la glucemia, ya que se da una rápida normalización, antes de adelgazar significativamente y además, algunos pacientes permanecen obesos; pero su diabetes está controlada. Para Hickey existen dos mecanismos que expliquen este fenómeno: Primero la disminución de la ingesta, segundo la exclusión del antro, duodeno y principio del yeyuno, donde debe existir una actividad endocrina no aclarada facilita la mejoría de la diabetes sin necesidad de adelgazar. La secuencia podría ser la siguiente: La diabetes pasa a ser una enfermedad intestinal ya que al existir una sobreestimulación del intestino por comida, este induce a las células beta pancreáticas a producir insulina en exceso (hiperinsulinemia) y esta sobreproducción de insulina ocasiona periféricamente una resistencia a la insulina. El planteamiento seguramente no es correcto; pero de cualquier modo, debe existir un mecanismo hormonal que desde el intestino está influyendo en la producción de diabetes y en la resolución postoperatoria. Las publicaciones a favor de la resolución de la diabetes en pacientes obesos operados se suceden constantemente. En 1999, Sjostrom publica resultados del prestigioso estudio sueco SOS (Swedish obese subjects), demostrando que la cirugía de la obesidad es superior al tratamiento médico para controlar la diabetes, la hipertensión y la dislipemia en pacientes obesos. En 2003, Torgerson, haciendo una revisión del estudio SOS insiste en que a 10 años de seguimiento la cirugía sigue superando al tratamiento médico. Ese mismo año, Sugerman, un cirujano bariátrico clásico de los Estados Unidos, muestra una permanencia de remisión del 86% de diabetes a los 7 años de la cirugía y Schauer obtiene remisión del 83% y una mejoría del 17% de la diabetes en pacientes sometidos a bypass gástrico en Y de Roux advirtiendo además que la respuesta es mayor en los pacientes operados de menor tiempo de evolución, cuando el páncreas está más sano. Un año antes Dixon había publicado una remisión del 64%, con mejoría del 26% y 4 años sin progresión en pacientes tratados mediante banda gástrica. Al parecer los resultados son mejores cuando existe un bypass que cuando se trata de una técnica meramente restrictiva, cuyo único mecanismo de acción es impedir comer.

Primeras noticias de una cirugía que mejore la diabetes.

Desde hace muchos años, los cirujanos conocían que la diabetes mejoraba después de la cirugía gástrica. Sin identificar con exactitud si la diabetes era de tipo 1 ó tipo 2 como ahora conocemos, al realizar determinadas operaciones, como efecto secundario, la glucemia de los pacientes en tratamiento por padecer diabetes méllitus mejoraba. Friedman en el año 1955 ya describió como la diabetes méllitus mejoraba con la gastrectomía subtotal. Por regla general, los pacientes sometidos a una resección gástrica suelen adelgazar, lo que supondría una disminución de la resistencia a la insulina y una mejoría de su diabetes. Sin embargo, en aquellas fechas y siendo tratados los pacientes por padecer cáncer gástrico o úlcera gastroduodenal no debía haber muchos obesos, lo que habla a favor de la existencia de algún otro mecanismo de curación además del adelgazamiento y que también actúa sobre pacientes no obesos. De cualquier modo, las gastrectomías por ulcus fueron la base de la cirugía de la obesidad. Con mejores conocimientos sobre la fisiología endocrina del páncreas, Forgacs en el año 1973 demostró que la tolerancia a la glucosa mejoraba en los diabéticos tras la gastrectomía.